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所属班级

婚否

专业

本人电话

家庭地址

导师姓名

导师联系电话

家庭联系人

家庭联系人电话

实习单位名称

外出实习时间

年 月 日至 年 月 日

实习负责人姓名

实习负责人电话

实习单位详细地址

离校实习要求：

1、自觉遵守实习单位的规章制度，高效率完成实习任务。

2、在离校实习期间，我保证按时参加所修各种课程的考试和完成毕业设计及答辩。

3、我保证经常与学校保持联系，在学校需要我返校时，及时返校。

4、外出期间的安全问题，由我本人及家长负责。

（我自愿申请校外实习，已经过家长和导师的同意。我已认真阅读离校实习要求，自觉遵守学校要求。）

将上面括号里的文字手写至下划线

 本人签字：

年 月 日

班主任或导师意见：

负责人签字：

年 月 日

学院党总支意见：

负责人签字：

年 月 日

学院领导意见：

负责人签字：

年 月 日